さあ、今日もエクササイズの時間だ。
今日のエクササイズはIVUS画像の見方だぞ！
PCIではIVUSの画像を見て狭窄の度合いや病変の性質を確認していく。
IVUS画像によって得られた情報は、PCIの治療戦略に大きく影響するぞ。
そのため、IVUS画像の見方はとても重要なスキルとなるんだ。
エクササイズを通して、IVUS画像の見方をしっかりマスターしよう！
これがIVUS画像の見方を覚えるエクササイズの全貌だ！ ↓
IVUS画像の基本的な見方
IVUS画像からPCIの治療戦略へのつなげ方
＜プラーク部分から読み取れる病変の性質と対策＞
| 画像の見方のポイント | プラークが均一にほどよく白い |
プラークの一部が黒く抜けている |
| 病変の名称 | 繊維性病変 | 不安定プラーク |
| 病変の特徴 | プラークの繊維化が進んでおり、安定している状態。合併症のリスクが少なく治療しやすい。 | プラーク内に脂質がたまっている不安定なプラーク。 |
| PCIのリスク | 特になし | 不用意に拡張すると、内側の脂質が外に飛び出し血管を閉塞させる恐れがある。また、病変が柔らかいため拡張時にプラークが移動するプラークシフトという現象が起こりやすい。 |
| 病変への対策 | 通常通りPCIを施行 |
|
| 画像の見方のポイント | プラークに白い壁があり、壁の外側が黒く抜ける |
プラークに亀裂が入っている |
| 病変の名称 | 石灰化病変 | 解離 |
| 病変の特徴 | プラークにカルシウムが沈着し、ガチガチに固まっている。 | プラーク内に亀裂が入っている。 |
| PCIのリスク | ステントが拡張不良を起す可能性が高い。 | 放置しておくと亀裂が広がり、冠動脈内に血腫ができる危険性がある。 |
| 病変への対策 |
|
解離部分にステントを留置し、亀裂の広がりを抑える。 |
＜血流部分から予知できるPCIのリスクと対策＞
| 画像の見方のポイント | 血流部分に黒っぽい影がふわふわ浮いている。 |
| どんな異常か？ | 病変部に血栓がたまっている。 |
| PCIのリスク | 不用意に拡張すると末梢に血栓を飛ばし末梢血管を閉塞させる危険性がある。 |
| 対策 |
|
IVUS画像の見方を整理していくぞ！
IVUS画像の基本的な見方
IVUSで冠動脈を観察すると、血管を輪切りにしたような絵が観察できるぞ！
IVUS画像は
①EEM
②血管内膜
③プラーク
④血流
の４つの要素で構成されている。
下の実際のIVUS画像を例にとると、こんな感じの絵になるんだ。
黒い太目の円状ラインがEEMで、
EEMの内側にある、目の粗いく映る組織がプラーク、
そしてプラークの内側で細かい粒がジャミジャミしている部分が血流、
プラークと血流の境界線が血管内膜だ！
実際の動画を見てみて、イメージを掴もう！
IVUS画像の見方を覚える事でPCIのリスクを予知し対策する事ができる
IVUS画像を見ることで、
・ステントが拡張不良を起しやすい病変なのか？
・病変拡張すると末梢血管を閉塞させる恐れがあるのか？
・血栓を吸引する必要があるのか？
などなど、PCIを行う上での様々なリスクを予知し対策する事が出来るぞ！
プラーク部分から予知できるPCIのリスクと対策
プラーク部分の画像を読み取る事で、病変の性質を知る事が出来るぞ！
病変拡張前に病変の性質を知っておことは安全にPCIを行う上で必須だ。
病変別の危険性を十分理解し、安全にPCIを行おう！
①繊維性病変
繊維性病変のIVUS画像は、均一で程よく白いプラークなのが特徴だ！
繊維性病変のプラークは安定性が高く、バルーンやステントで拡張しても合併症が少ない。
IVUSで病変を確認し、繊維性病変だったら普段通りPCIを続行しよう。
②不安定プラーク
不安定プラークのIVUS画像はプラーク部分に黒く抜けた影があるのが特徴だ！
不安定プラークは
プラーク内部にやわらかい脂質が貯まっている病変だぞ！
不用意に拡張すると、にきびを潰したようにビュッと脂質が外に飛び出し、
飛び出した脂質が末梢の血管を閉塞させるリスクがある。
そのため、フィルトラップやパラシュートといった末梢保護デバイスの使用を検討し、
万が一、プラーク内の脂質が末梢に飛んでいった時に備えるんだ。
また、不安定プラークは柔らかいため、
バルーンで拡張するとプラークがムニュっと横移動することがある。
＊この横移動をプラークシフトといいます。
分岐部病変でこの現象が起こると、
横移動したプラークが側枝を塞ぐ危険性があるため
側枝保護を行う必要があるぞ！
③石灰化病変
石灰化病変のIVUS画像は、プラーク部分に白い壁があり、壁の外側が黒く抜けているのが特徴だ！
石灰化病変はプラークにカルシウムが沈着しており、骨のように固くなっている。
そのため、安易にステントを留置するとステントが拡張不良を起す可能性が高いぞ！
ステントの拡張不良を防ぐには前拡張をしっかり行い、十分に病変を広げた後にステントを留置する必要がある。
石灰化病変の前拡張にはカッティングバルーンが有効だ。
（参照：カッティングバルーンを覚えるエクササイズ）
また、必要に応じてロータブレーターを使用することもあるぞ！
いずれにせよ、石灰化病変攻略の鍵は入念な前拡張だ。
ステントを拡張不良させないため、しっかり行おう！
④解離
解離病変のIVUS画像は、プラーク部分に切れ目がはいっているのが特徴だ！
解離とは、血管に亀裂が入っている状態で
バルーン拡張やガイドワイヤー、ガイディングカテーテルで血管を傷つけることで起こる合併症だ。
解離を放置しておくと、亀裂部分から血液が侵入し、血腫ができる可能性がある。
解離を発見したら、解離部分にステントを留置し亀裂部分を押さえつける必要があるぞ！
血流部分から予知できるPCIのリスクと対策
①血栓
血栓のIVUS画像は、血流部分に黒い影がふわふわ浮いているのが特徴だぞ！
この黒いふわふわは血栓を示しており、この状態で不用意にバルーン拡張すると
血栓を末梢血管まで飛ばし末梢血管を閉塞させる恐れがある。
血栓への対策は、血栓吸引カテーテルで血栓を吸引するのが定石だ。
ほとんどの血栓は、血栓吸引カテーテルを使うことで解決するぞ！
しかし、血栓をどれだけ吸引しても次から次へと新しい血栓が湧いてくることもある。
そういったときは、血栓が湧出る場所をピンポイントで止血するのが有効だ。
その際の止血にはパーフュージョンバルーンという特殊なバルーンが使われる。
パーフュージョンバルーンで５分×３回といた具合にロングインフレーションさせることで
しつこい血栓を食い止めることが出来るんだ！
また、場合によってはフィルトラップやパラシュートといった末梢保護デバイスを使って
血栓が末梢に飛ぶことを防ぐ方法もあるぞ！
まとめ
IVUS画像の見方を覚えることで
PCIで起こる様々な合併症リスクを予知し対策する事が出来る。
どういった画像の場合、どういったリスクがあり、どう対策すれば良いのか？
しっかりと理解し、安全にPCIを行えるよう努めるんだ！
