さあ、今日もエクササイズの時間だ。
今日のエクササイズは発作性心房細動（Paf）のCSディスタールペーシングだぞ！
発作性心房細動（Paf）のアブレーションでは
CSのディスタールからペーシングを入れることがある。
CSディスタールペーシングとは、RA-CSカテーテルの遠位部（具体的にはCS1-2、もしくはCS3-4あたり）から自己脈よりも少し早いレートでペーシングする手法のことだ。
これをやることで、肺静脈電位を見やすくし拡大肺静脈隔離術をやりやすくするぞ！
これがCSディスタールペーシングのエクササイズの全貌だ！
ペーシングを行うタイミング
左肺静脈隔離の際に、心内心電図上で肺静脈電位と左心耳電位との見分けたつきにくい時
ペーシングの効果
心内心電図上で肺静脈電位と左心耳電位が分離できる
ペーシングサイトの選択
左肺静脈に近いCS電極。
よく使われるのはCS１-2、もしくはCS3-4
よくあるトラブルシューティング
①ペーシングがうまくのらないときの対処
・ペーシングレートを自己脈より早くする
・ペーシング出力を上げる
・ペーシングサイトを変更する
・アブカテの先端を左心耳にもっていき、左心耳ペーシングに切り替える
②ペーシングがVキャプチャーするときの対処
・ペーシング出力を下げる
・ペーシングサイトを変更する
CSディスタールペーシングを整理していくぞ！
ペーシングのタイミングとその効果
CSディスタールペーシングは、左肺静脈隔離中に行っていく。
解剖学的に左肺静脈と左心耳は隣接している。
そのため、心内心電図上で左肺静脈入口部に留置したリングカテーテルに左心耳電位が紛れ込んできて、肺静脈電位が見にくくなるという現象が起こるんだ。
そうした場合に、CSディスタールペーシングを入れることで左心耳電位と肺静脈電位をきれいに分離し、肺静脈電位を見ることが出来るぞ！
ペーシングサイトの選択
CSディスタールペーシングのペーシングサイトは、
左肺静脈になるべく近いCS電極を選択しよう。
ほとんどの場合、CS1-2もしくはCS3-4の電極を選択することになるが、
CSカテがCSの奥深くまで入り込んでる場合、CS5-6でペーシングすることもあり得るぞ！
透視画像をよく見ながら最適なペーシングサイトを選択するんだ！
よく遭遇するトラブルシューティング
CSディスタールペーシングでよくあるトラブルは
①ペーシングが上手にのらない
②ペーシングがVキャプチャーしてしまう
この２パターンだ。
それぞれのパターンについて順番に整理していこう。
①ペーシングが上手にのらない時の対処
ペーシングが上手くのらない時の対処だが、まず最初にペーシングレートを確認しよう。
ラボ側のうっかりミスで自己脈より遅いレートでペーシングしている場合がたまにある。
自己脈よりレートが遅ければ当然ペーシングはうまくのってこない。
まずはペーシングレートをチェックして、もし自己脈より遅ければペーシングレートを上げていこう。
ペーシングが上手くのらない原因として次に考えられるのはペーシングの出力不足だ。
ペーシング出力を徐々に上げていき、ペーシングが安定してのる出力を探っていこう。
ペーシングが上手くのらない時の対処として、レートと出力の調整でほとんどの場合は解決する。
しかし、それでもどうにもならないことがたまにある。
そういった場合は、ペーシングサイトを変更して対処しよう。
CS1-2でペーシングしていて、上手くのらないならCS3-4に切り替えてペーシングしてみるんだ。
よほどのことがないかぎり、これでペーシングは上手くのってくるはずだ。
それでもどーしてもダメな場合は、
術者の先生にお願いしてアブカテの先端を左心耳にもっていってもらい、アブカテペースを入れて対処しよう。
ここまで対処すればペーシングは絶対にのってくるし、万が一のらなくても術者も納得してくれるぞ！
②ペーシングがVキャプチャーしてしまう時の対処
CSディスタールペーシングをしているとVキャプチャーしてしまうことがある。
Vキャプチャーのほとんどはペーシング出力が高すぎることが原因だ。
ペーシングの出力を徐々に落としていき、Vキャプチャーしない出力を探っていこう。
もし、Vキャプチャーしなくなったと同時にペーシングがのらなくたってしまったら、それはペーシングサイトの選び方に問題があるぞ。
ペーシングサイトを変更してもう一度ペーシングし直してみるんだ。
まとめ
CSディスタールペーシングは左肺静脈隔離で重要なペーシング手法だ。
これをすることで左心耳電位と肺静脈電位が分離でき、手技が円滑に進むぞ！
CSディスタールペーシングで想定されるトラブルはある程度限られている。
もし、トラブルに合っても落ち着いて対処すれば解決することができるぞ！
