さあ、今日もエクササイズの時間だ！
今日のエクササイズはブラキアル・アプローチだぞ！
ブラキアル・アプローチという用語は、カテーテルの穿刺部位を決めたり、指示したりするときに頻繁に使用される。
カテ室で仕事する上で必ず知っておかなければいけない最重要ワードの１つだ。
ブラキアル・アプローチとはどのようなものなのか、エクササイズを通して完璧にマスターしていこう！
これがブラキアル・アプローチの全容だ！
用語の意味
ブラキアル・アプローチ＝上腕動脈穿刺
ブラキアル・アプローチが採用される主な手技
- CAG
- PCI
メリット・デメリット
■メリット
-フェモラル・アプローチ（鼠径穿刺）より安静制限が軽度
■デメリット
-正中神経障害を起こす可能性がある
術前準備・看護のポイント
- 上腕動脈動脈、橈骨動脈の触知の確認
- 穿刺部位を確認し点滴を留置
- 患者の手のしびれの観察（正中神経障害のケア）
術後管理・看護のポイント
- 穿刺部の安静
- 穿刺部の観察
- 末梢循環の観察
- （とめ太くん使用の場合）プロトコールに基づいた減圧管理
ブラキアル・アプローチについて整理していくぞ！
ブラキアル・アプローチとは、上腕動脈穿刺のことで、CAGやPCIでしばしば採用されるアプローチ部位だ
以下、ブラキアル・アプローチのメリットとデメリット、そして術前・術後の看護のポイントについて１つずつ理解していこう！
ブラキアル・アプローチのメリット
メリットとしてフェモラル・アプローチ（鼠径穿刺）よりも術後の安静制限が軽度であることが挙げられる。ブラキアル・アプローチの場合、肘を曲げないことで穿刺部の安静を確保する。そのため、フェモラル・アプローチのように術後長時間の臥床を強いられることがなく、患者さんの苦痛が少ないぞ！
ブラキアル・アプローチのデメリット
デメリットは正中神経障害を起こしやすいことだ。
正中神経障害とは、上腕動脈のすぐ内側を走行する正中神経を傷つけたり圧迫することで起こる神経障害のことで、、鋭敏な感覚と複雑な動きをする手にとって避けるべき合併症だ。
上腕動脈穿刺時では正中神経のすぐ近くを穿刺するため、この合併症が起こる可能性があるぞ！
術前準備・看護のポイント
ブラキアル・アプローチを行う症例では、術前準備として上腕動脈、橈骨動脈の触知の確認と、点滴留置を行う。
予め動脈の触知を確認しておくことで、術後に末梢循環を評価できるようになる。
点滴留置をする際は、原則反対側上肢に行おう。もし透析シャントがあるなどやむを得ず同側に留置する場合は、手首や肘関節周囲を避け、清潔野の邪魔にならない部位に留置していこう。
術中の看護のポイント
術中、特に穿刺時は患者の手にしびれがないか観察しよう。
万が一、穿刺により正中神経障害の兆候がでると患者は手のしびれを訴える。合併症の兆候を早期に把握するために大切だ。
これらの処置は、手技を安全かつスムーズに進めるために重要だぞ！。
術後管理・看護のポイント
術後管理・看護のポイントは「穿刺部の安静」「穿刺部の観察」「末梢循環の観察」の３つだ。なお、止血デバイスである”とめ太くん”を使用する場合は、上記３つに「プロトコールに基づいた減圧管理」というポイントも加わるぞ！
一つずつ確認していこう。
■穿刺部の安静について
ブラキアル・アプローチを行う場合、まずはじめに患者に術後穿刺部の安静について説明する必要がある。
これにより、患者に安静の必要性について理解してもらい、協力を得ことができるんだ。
安静時間内に食事がある場合は、反利き手でも食べれるよう固形食（おにぎり、卵焼きなど固まっている副菜）を提供していこう。
■穿刺部の観察について
心カテやPCIをする患者さんは抗血液凝固剤を飲んでいる人が多く、カテ中もヘパリン化するので術後の出血トラブルを起こしやすい。
そのため、術後は穿刺部を観察して出血トラブルの有無を確認していく必要があるぞ！
また、止血時に圧迫がずれたり止血不足によるコンパートメント症候群により神経が圧迫されると、正中神経麻痺を起こすことがある。こうした合併症の有無も併せて観ていこう。
観察のポイントは「出血の有無」と「腫脹の有無」「疼痛の有無」「手のしびれの有無」の４点だ。
– 出血の有無について
止血が不十分であったり、安静が守れず穿刺部を屈曲させてしまったりすると再出血することがある。
しっかり止血が得られているか、出血の有無を観察していこう。
-腫脹の有無について
腫脹の原因の多くは「血腫形成」によるものだ。
腫脹や血腫を見つけたら、それらが増大しないかマーキングをして経過観察していこう。
穿刺部にて内出血が起こった場合、血腫ができ、腫脹する。
もし腫脹や血腫の増大がある場合、内出血が持続している可能性がある。
その場合は止血が得られるまでひたすら圧迫を続ける必要がある。
もし腫脹や血腫の増大がなければ、止血が得られているサインだ。
血腫が吸収されるまで保存的に経過を観察していこう。
血腫が吸収されるスピードは、出血の量や、患者さんの代謝が関わるため一概には言えないが、長期入院の人を除いて、退院後に軽快する患者さんが多い。
-疼痛の有無について
腫脹で腫れていたり、穿刺部に何らかのトラブルがあると疼痛を伴うことがある。
そのため、疼痛の有無もあわせて観察していこう。
-手のしびれの有無について
手のしびれは穿刺部の加圧迫や下記の末梢循環障害で起こる場合と神経障害により起こる場合がある。
神経障害が疑わしい場合は手の動かしにくさや感覚鈍麻などがないか併せて観察していこう。
■末梢循環の観察について
ブラキアル・アプローチを行うと、末梢動脈塞栓が起こったり、術後、肘部の過圧迫や圧迫のずれなどにより末梢循環が悪くなる可能性がある。
そのため、末梢循環が正常であるかどうかを確認するため、「橈骨動脈の触知（左右差・減弱の有無）」「手の色調・冷感」「穿刺側上肢のうっ血」「しびれの有無」の４つの項目を観察していこう。
末梢循環不全の兆候を認めたら医師に報告し、適切に対処しよう。
■（とめ太くん使用の場合）プロトコールに基づいた減圧管理について
穿刺部をとめ太くん（＝止血デバイスの一種）を用いて止血する場合、プロトコールに沿って減圧し、管理していく。減圧は医師又は看護師が行う。減圧の過程で出血することもあるので注意深く観察が必要だ。
とめ太くんを使用すれば、（同じく止血デバイスの一種である）TRバンドと同様にシース抜去時に用手圧迫がいらず止血できるメリットがある。反面、デメリットとして装着していると圧迫感が強いため苦痛を訴えられる患者さんは多いことが挙げられる。
こうした止血デバイスのメリット・デメリットも併せて押させておこう。
以上がブラキアル・アプローチの基本だ。
ブラキアル・アプローチは心カテでは非常によく見聞きする最重要用語の１つだ。
用語を聞いただけで意味とメリット・デメリット、（もし看護師であれば看護のポイント）が瞬時にイメージできるよう、何度もエクササイズを復習し、完璧に理解しておこう！
