さあ、今日もエクササイズの時間だ。
今日のエクササイズは、AVNRT（房室結節リエントリー頻拍）の通電・焼灼部位だ！
AVNRTのアブレーションではSlow Pathwayを焼灼していく。
その際、心内電位の変化を読み取り正確にSlow Pathwayを焼灼できているかを確認していくんだ。
Slow Pathwayの通電・焼灼は、一歩間違えると完全房室ブロックを引き起こすぞ！
手技を安全に進めるためにもエクササイズを通して、AVNRTの通電・焼灼をしっかりと理解するんだ！
これが、アブレーション：AVNRTの通電・焼灼部位を覚えるエクササイズの全貌だ！↓
■AVNRTの通電・焼灼部位
■心内電位で見る、正確な焼灼部位の決め方
①Slow Pathway Potential (SPP)がある
②Ｖ波がＡ波に比べて十分に大きい
■Slow Pathway焼灼中の心内電位（ジャンクションリズム）
■アブレーション中、誤ってFast Pathwayを焼灼した場合の心内電位
AVNRTの通電・焼灼部位について整理していくぞ！
AVNRTの通電・焼灼部位について
AVNRTのアブレーションでは、
CSと三尖弁輪の間を走行している
Slow Pathway を焼灼していくぞ！
このとき、Fast Pathway は絶対に焼灼してはならない。
もし、誤って Fast Pathway を焼灼してしまった場合、
高確率で完全房室ブロックを起こすから要注意だ！
正確な通電・焼灼部位の決め方
Slow Pathwayの焼灼部位は
ABL1-2(アブレーションカテーテルのカテ先）の心内電位を見ながら決定する。
心内電位の見るポイントは２つだ。
①Slow Pathway Potential (SPP)がある
②Ｖ波がＡ波に比べて十分に大きい
まず、①のSPPの有無だが、
アブレーションカテーテルのカテ先を Slow Pathway 上に置くと
ABL1-2のA波と、HisカテのHis波の間に
SPP(幅が広く断片化している電位)が観測できる。
だから、アブレーションカテーテルのカテ先を
ABL1-2でSPPが観測できる位置まで動かし
Slow Pathway上に持っていくんだ！
次に、②Ｖ波がA波より十分大きい点だが
Slow Pathway を焼灼する際、
房室結節やFast Pathwayを誤って焼灼しないために
できるだけ三尖弁輪に近い位置を焼灼する必要がある。
ABL1-2のＶ波は、
カテ先が三尖弁輪に近づけば近づくほど大きくなる。
だから、可能な限りV波が大きい部位を焼灼することで
房室結節やFast Pathwayの誤焼灼を防ぎ、
完全房室ブロックの合併症のリスクが少ない、安全な手技が行えるんだ！
Slow Pathway 焼灼中の心内電位（ジャンクションリズム）
カテ先を Slow Pathway 上において通電・焼灼すると
CSの心内電位でジャンクションリズムという波形パターンが観測されるぞ！
Slow Pathway 焼灼前の
正常な洞調律では
CS,Hisの心内電位の波形パターンが
A波⇒ His波 ⇒ Ｖ波
となる。
ところが、Slow Pathway の焼灼中では
焼灼によって発生する電流が
Slow Pathway ⇒ 房室結節 ⇒ Fast Pathway & His束
の順に伝導する。
そのため、
房室結節を通った電流が、
心房と心室にほぼ同時に伝わるため
His波の直後にＡ波とＶ波が観測される波形パターン
His波 ⇒ Ａ波 ⇒ Ｖ波
となるぞ！！
この波形パターンをジャンクションリズムと呼ぶんだ！
誤って Fast Pathway を焼灼してしまった場合の心内電位
AVNRTの手技で最も気をつけること、
それが「完全房室ブロック」だ！
完全房室ブロックは
AVNRTのアブレーションで起こりうる重篤な合併症で、
Fast Pathway や 房室結節を誤焼灼した場合に起こる。
中でも、 Fast Pathway を誤焼灼した場合は
ジャンクションリズムの波形を見ればすぐに分かるぞ！
まず、正常のジャンクションリズムは
波形パターンが
His波 ⇒ Ａ波 ⇒ Ｖ波
となる。
対して、Fast Pathway 誤焼灼時の
ジャンクションリズムでは
①Ａ波が遅れる
②Ａ波が消失
のいずれかの波形変化が起こる。
手技中、Slow Pathway の焼灼が始まったら、
常にCSの心内電位に注意を払ってFast Pathway を誤焼灼していないかチェックするんだ！
そして、Fast Pathway 誤焼灼の疑いがあった場合は
すぐに通電と中止して、完全房室ブロックになっていないか確認するんだぞ！
AVNRTの通電・焼灼部位のエクササイズを始めるぞ！
エクササイズ① AVNRTの通電・焼灼部位を書き込むんだ！
早速、心カテ隊員専用ページから、
『AVNRTの通電・焼灼部位を覚えるエクササイズシート』をダウンロードし印刷しよう。
まだ心カテ隊に入隊していない人は、今すぐ入隊してエクササイズシートを入手しよう。
エクササイズシートの3ページに、
AVNRTの通電・焼灼部位を書き込むための絵が
用意されている。
実際に、通電・焼灼部位を書き込んでみて
どの部分を焼いていくのかを理解しよう！
空欄を埋めて、AVNRTのアブレーションのポイントを理解するんだ！
続いて、3ページの下に
正確な焼灼部位を決めるための
心内電位の読み方が書いてある。
空欄を埋めて、心内電位の変化から
正確な焼灼部位を判断するポイントを理解するんだ！
さらに、４ページには
ジャンクションリズムとFast Pathway誤焼灼時の
心内電位の特徴を書き込むための絵が
用意されている。
自分の手でＣＳの心内電位を書き込んで
波形の特徴を理解するんだ！！
よーし、その調子だ。いい感じだぞ！
AVNRTはアブレーションの中でも
出現頻度の高い重要手技の一つだ。
手技中は常に完全房室ブロックに注意しながら
慎重に進めていかなければならない。
安全な手技を行うためにも、
AVNRTの通電・焼灼のポイントは
自分の中で常識になるまで何度も反復練習するんだ！！
